Sérgio Vencio
Conselho editorial do site SBD
O diabetes tipo 2 é uma doença progressiva. De forma prática, isso se traduz no fato do paciente conseguir controlar sua glicemia com dieta e atividade física no início, começar com um comprimido após um tempo, aumentar para dois ou três pílulas diferentes, e após 9 anos de diagnóstico, em média, 50% dos diabéticos tipos 2 necessitarão insulina.
Existe algum tipo de terapia que poderia prevenir esse caminho, colocado até agora de forma inexorável?
Dr. Ralph DeFronzo, em palestra realizada em São Paulo essa semana deu uma opinião enfática sobre esse assunto. Dr. DeFronzo foi agraciado com o prêmio de destaque internacional pela American diabetes association (EUA) e pela European association for the study of diabetes (Europa). Desenvolvedor da metodologia do clamp, Dr. DeFronzo é um dos maiores estudiosos da resistência insulínica e função da célula beta. Em 2008, na palestra do prêmio ganho nos EUA (Banting Lecture) ele lançou a teoria de que existem 8 caminhos importantes na fisiopatologia do diabetes que precisam ser endereçados, como mostra a figura ao lado. O tratamento ideal do diabetes deveria endereçar esses oito itens sem prejudicar ou acelerar o funcionamento das células beta.
Enumero de forma simplificada esses itens abaixo:
1 – Disfunção da célula beta (insulina diminuída)
2 – Disfunção da célula alfa (glucagon aumentado)
3 – Aumento da lipólise
4 – Aumento da produção hepática de glicose
5 – Diminuição da captação periférica da glicose
6 – Aumento da reabsorção renal de glicose
7 – Efeito incretínico diminuído
8 – Disfunção dos neurotransmissores cerebrais.
Baseado em todos esses fatores, Dr. DeFronzo advoga que o melhor tratamento para diabetes deve levar em conta a fisiopatologia do DM2, concentrando-se em diminuir a resistência insulínica nos diversos órgãos e preservar a função da célula beta.
Medicamentos como as sulfoniluréias estariam proscritas. Todos os estudos de longo prazo mostram uma aceleração no declínio da função pancreática de pacientes usando sulfoniluréias. Metformina se manteria como medicação de primeira linha, apesar de tratar somente um dos itens mencionados acima que seria a produção hepática de glicose aumentada.
De acordo com Dr. Ralph, as glitazonas, em especial a pioglitazona entraria como medicação de preferência, pois teriam importante efeito no fígado, na gordura, no músculo e na preservação da célula beta.
Uma terceira classe de medicamento anti-diabetes seriam os análogos do GLP-1, substâncias injetáveis que mimetizam o GLP-1 humano, hormônio produzido pelas células L intestinais que atuam amplificando a secreção de insulina e preservando a função da célula beta, além de importante efeito no glucagon e consequentemente na produção hepática de glicose. Induzem também uma bem vinda perda de peso.
Provavelmente esse esquema terapêutico só seria inferior à cirurgia para tratamento do diabetes, porém o principal limitador, como sempre, é o preço. Além disso, os análogos do GLP-1 são injetáveis, o que limitam seu uso.
De forma sempre autêntica, de cima dos seus prêmios e experiência inquestionável, Dr. DeFronzo defendeu uma meta de hemoglobina glicada menor que 6%, e o tratamento com essas drogas já no pré diabetes.
Em uma época de tantas dúvidas e suspensões de medicamentos, andando ao lado de aumento de mortalidade cardiovascular e complicações do diabetes, é hora de partir para um tratamento mais agressivo? É hora de abrir espaço para outras alternativas como cirurgia metabólica? Só o tempo responderá a essa pergunta, mas vale torcer para que nossos pacientes tenham alternativas mais eficazes e seguras.
